整形与美容医疗器械临床试验的特点

       1.1 整形与美容医疗器械多样化
       整形外科是多个学科交叉的科学，除传统烧伤整形外科外还涉及口腔科、骨科、儿科、普通外科、皮肤科等，与心理学、社会学等非医学专业也有诸多联系。整形美容外科的手术范围从头颈部到四肢躯干，从皮肤毛发到骨骼肌肉，从血管到神经，几乎包含了除胸腹腔脏器之外的所有人体解剖部位。因此，在整形美容外科领域中，涉及的医疗器械种类众多，包括Ⅲ类植入器械，如透明质酸、扩张器、硅胶假体、骨再生材料、骨导助听器等，以及Ⅱ类非植入材料，如鼻托、热塑板、牙颌牵引器等，覆盖治疗、诊断、检测等多个研究领域，集材料学、工程力学、生物学等基础学科于一体，极具多学科复合的特性。而且一种材料可能存在几种不同类型的医疗器械产品。以微整形中的常用材料透明质酸为例，可分为交联和非交联两种类型，国内外此类产品可达数十种。另外，根据申请注射部位的不同，可能需要实施不同的临床试验。众多的医疗器械种类对临床试验机构和研究者在项目筛选和实施过程中如何判断不同类型试验设计的科学性、安全性和可操作性提出了更高要求。

       1.2 整形与美容医疗器械临床试验管理不成熟
       我国的医疗器械尤其是整形与美容医疗器械临床试验起步较晚，相关管理制度尚不完善。2004年，原国家食品药品监督管理局发布《医疗器械临床试验规定》[3]。经过十几年的探索，对医疗器械临床试验认识不断深入，临床试验监管要求进一步规范。

       为此，国家药品监督管理局自2016年以来先后发布了《医疗器械临床试验质量管理规范》《医疗器械临床试验设计指导原则》《医疗器械拓展性临床试验管理规定（试行）》等，发挥了值得肯定的指导意义[4]。但在临床试验实质开展过程中，这些指导原则覆盖范围仍显不足。此外，虽然整形与美容外科行业整体发展迅速，对于当下的临床试验机构来说，能够全面开展各类整形与美容医疗器械临床试验的专业科室相对较少，可以借鉴的管理经验相对缺乏。我国整形与美容医疗器械行业发展阶段，有些申办者拥有独立的研发部，经验丰富，但一些申办者没有临床试验团队，被授权的合同研究组织（CRO）规范性意识不足、对临床操作流程不熟悉，在利益面前容易产生违规操作、虚假信息等问题。

       整形与美容医疗器械临床试验风险管理

       在医疗器械临床试验风险管理中，临床试验参与各方应当从系统层面和临床试验层面考虑[5]，从源头出发，识别影响临床试验关键环节，制定相应的临床试验质量保证体系。

       2.1 系统风险管理
       2.1.1 团队建设。一项新临床试验的实施需要研究员、器械管理员、申办方、临床试验协调员、临床试验监查员等各方人员参与。建立一支兼具临床医学、管理学、法学、循证医学及科研方法学知识的复合型人才队伍，可提升临床试验的整体水平。然而目前整形与美容医疗器械临床试验的团队建设与不断加强的临床试验审查之间存在较大矛盾，实际操作中不少参与人员为兼职，容易造成试验记录不完善、审查不及时[6-7]。另外，由于研究费用吸引力不大、对职称晋升无明。

       显帮助等原因，整形医生的参与积极性低，对临床试验的了解程度少。这就要求临床试验机构在医疗器械临床试验中建立完整、科学、可行的培训和考核体系。在临床试验前，通过加强启动会培训，使研究者及参与各方熟悉掌握临床试验方案、器械管理、不良事件处理及上报等程序。医院要将临床试验纳入医生临床工作量和职称晋升的统计当中，并保障研究者发表相关学术文章的权益，激发研究者积极性。

       2.1.2 平台建设
       医疗器械临床试验机构除规定的机构设置和硬件条件外，建立实时信息系统和严谨的管理制度同样是必备条件。电子信息化管理系统可与机构日常工作、现行管理制度和临床试验标准操作规程相结合，保证数据及时准确录入[8]。另外，由于整形与美容医疗器械临床试验普遍存在受试者为健康人群且入组快的特点，容易导致质量管控不及时。电子信息系统可以将事后质控变成实时质控，使质控人员能实时掌握、控制临床试验进度，准确地对重要节点进行监查，真正做到及时发现、及时处理和必要时停止。严谨规范的质控管理制度是软件配备的前提条件。除广义的管理制度、试验技术规范和标准操作规程外，建立整形与美容专业组质控、医疗器械临床试验机构质控、申办方监察或第三方稽查等的质量保证管理体系至关重要。其中，研究者是临床试验的执行者，因此专业科室质量控制最为关键。研究者要加强与申办方的沟通，增强自身对项目的理解。

       2.1.3 伦理审查
       建立伦理委员会是保护受试者权益的主要措施之一。伦理审查内容范围广、工作繁琐，伦理委员会应根据自身行业特点着重关注相应细节。很多整形与美容医疗器械需要长期存在于人体当中，如骨生物材料、乳房硅胶假体、提拉线等，因此伦理委员会应根据其特点及前期的动物和临床试验，评估其对人体持续产生影响的时间，以确定试验方案中的安全性随访时间及频率是否满足要求[9]。整形与美容需求者大多是健康的求美者，对手术效果要求较高，而医疗器械的使用依赖操作者的技术水平，伦理委员会必须严格审核操作者的资质和临床业务水平。整形与美容的医疗费用较高且多不在基本医疗保险报销范围内，受试者容易受到价格的影响，故临床试验中给予受试者的优惠政策要符合伦理的要求。

       2.2 临床试验过程风险管理
       2.2.1 项目筛选
       医疗器械产品研发人员多集中在物理、材料及工程学等领域，对于临床试验工作比较陌生，对方案设计、项目管理、监查等缺乏专业认知，而且国内整形与美容医疗器械企业整体发展水平参差不齐，对临床试验工作的重视程度较低。因此，临床试验申办方可能将临床试验项目全部委托给合同研究组织开展，导致对临床试验全部过程的质量把控度较差[10]。主要研究者在选择项目时要选择自己熟悉的领域，考虑项目的临床需求和申办方资质，审核试验设计的安全性、科学性和可操作性，减少随访对受试者造成生活和工作上的不便，根据专业科室实际情况量力而行，宁缺毋滥。

       2.2.2 知情同意
       知情同意是保护受试者权益的有力措施，但目前在医疗器械临床试验中存在诸多问题，如知情同意书内容不完整、忽视风险等[11]。我国临床试验尚无强制保险机制，这要求临床试验机构和伦理委员会在审查过程中要关注知情同意书中保险方案是否明确。整形与美容的医疗过程带有市场消费的特点，受试者对医疗服务的要求近乎挑剔，因此知情同意的交流显得尤为重要。研究者尽量采用共同决策、共同承担责任的模式，区分出重点内容，利用图片、视频等多媒体系统让受试者对试验产品、试验流程和可能的并发症有直观了解，并给予受试者充足的时间和空间考虑[12]。同时，研究者要从受试者的工作时间、来往交通、对医疗失败的接受程度以及美容医疗的频率等因素评估其依从性。整形与美容的手术成功与否很大程度上取决于受试者对审美的认同，术前与受试者达成审美一致可有效降低风险。

       2.2.3 受试者筛选及管理
       受试者筛选和管理贯穿于整个临床试验过程中。研究者需要熟练掌握受试者入组排除标准。针对部分整形与美容医疗器械临床试验中可能存在受试者入组较快、医院职工参与过多的问题，研究者与受试者要充分沟通，评估受试者依从性，避免试验中途退出现象。尽量控制职工比例，这不仅是为了保障受试者权益，也是为了防止违反试验操作的事情发生，保障临床试验的有效性。在试验过程中，研究者要在管理系统中设置随访时间节点，保持与受试者的联系，加强依从性教育，并按方案规定进行相应筛查以及主要节点的疗效评估，以保证受试者的安全以及数据结果的科学性。由于整形与美容医疗器械品类多、涉及知识范围广的特点，研究者要加强自身学习，以求充分了解医疗器械的使用方式、原理及常见的不良反应，实时掌握试验中出现的不良事件情况，以保证受试者的安全。

       2.2.4 数据管理
       数据质量和真实完整及可溯源性是整个临床试验中重要的环节，是对整个临床试验有效性和安全性进行正确评价的基础，是国家食品药品监督管理部门关注的核心要素[13]。原始数据的记录包括访视记录、检查报告、医院信息系统、实验室信息记录等，要遵循“有发生就有记录”原则。任何纸质的记录都需要有操作者确认以及签字，尤其对于无法在系统中保存的记录必须确保纸质资料的完整性，必要时临床试验机构可引入临床试验项目管理系统（CTMS），在保证信息安全的前提下械临床试验中，由于整形外科的术后评价常采用照相、三维扫描等方式采集信息，操作者要保持数据的采集标准以保证术后评估的有效性，在电子资料的存储和传输中要确保电子信息安全和受试者的隐私保护。研究者要定期对受试者的信息进行查阅，对结束试验的受试者及时进行数据整理。

       结语
       目前我国整形与美容行业处在高速发展时期，越来越多国内外整形与美容医疗器械在我国进行临床试验。
然而我国目前医疗器械临床试验管理制度尚不完善，整形与美容行业整体服务质量有待提高，企业对临床试验流程不熟悉，规范性意识较弱。在这种背景下，开展整形与美容医疗器械临床试验的机构要加强自身管理体系的构建，从理论和实践中不断探索和总结。本文从整形与美容医疗器械临床试验的特点出发，结合其他医疗器械临床试验和药物临床试验管理经验，从系统风险和临床试验过程风险两个层面对整形与美容医疗器械临床试验中可能存在的问题进行了分析并提出建议，有助于器械临床试验机构在保障项目管理规范的同时，提高项目管理效率，完善质量管理体系。

【 文章来源 】《中国医院》 2021年5月第25卷第5期  作者：车宇航  郑益略  黄长瑾  王永前  裴 晔  蒋海越  闫 言